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Phénix - La prise en charge d'adolescents sur-consommateurs de cannabis: la thérapie familiale multidimensionnelle (MDFT)

La MDFT est un protocole de prise en charge qui fonde son approche sur le constat selon lequel la prise de substances psychoactives chez l’adolescent est un phénomène multidimensionnel, tant dans ses causes que dans les effets que cette consommation aura sur le jeune et son entourage. Plus précisément, quatre dimensions contribuent à la genèse d’une addiction au cannabis à l’adolescence. Il s’agit de facteurs de vulnérabilité liés à la personnalité de l’adolescent, à ses parents, à sa famille et à l’environnement. De même, la consommation problématique de cannabis produit en retour un effet de potentialisation sur ces mêmes facteurs de vulnérabilité ce qui aggrave la situation générale du jeune.

La thérapie centre donc son intervention sur ces quatre domaines. En particulier:

  • les caractéristiques personnelles de l’adolescent et notamment son positionnement par rapport aux produits (perception de la dangerosité, vécu émotionnel, comportement vis-à-vis des consommations),
  • les parents (représentation des drogues, mesures prises à l’encontre de la consommation, monitoring, qualité du lien émotionnel à l’adolescent, consistance et coordination dans la discipline),
  • les interactions familiales (compétences de communication, organisation familiale, climat émotionnel, capacité de résolution de conflits),
  • les autres sources d’influence comme le milieu scolaire, les pairs, éventuellement le système judiciaire.

L’idée principale qui traverse le modèle thérapeutique MDFT est d’avoir un impact direct sur les facteurs de risque et de protection afin de parvenir à un arrêt des consommations et freiner le cycle délétère qui l’accompagne. Le thérapeute cible en particulier les différents facteurs de risque présents au niveau des quatre domaines cités et tente de minimiser leur impact. Parallèlement, il œuvre dans le sens de l’activation des différents facteurs protecteurs coexistants. Ainsi, l’adolescent est amené à acquérir un certain nombre de compétences comme repérer, voire éviter, tout ce qui conduit à la consommation, développer des activités en dehors du contexte d’usage, essayer de comprendre, gérer et exprimer ses émotions – notamment à l’égard de ses parents. Les parents, de leur côté, sont encouragés à prendre – ensemble – une position clairement anti-drogue vis-à-vis de leur enfant. Un accent important est aussi mis sur le rapprochement émotionnel entre les parents et le jeune. Ce rapprochement constitue l’un des facteurs de protection les plus influents. Au niveau des relations intra familiales, la prise en charge consiste à repérer les attitudes dysfonctionnelles comme les disqualifications, transactions négatives, triangulations pour les remplacer, via les mises en actes , par des stratégies de communication qui rapprochent les membres de la famille et augmentent le sentiment de compréhension et de soutien. Enfin, au niveau extra familial, les interventions comprennent des contacts intensifs avec le juge, l’assistante sociale, l’école. Le thérapeute encourage le jeune à reprendre des activités pro sociales et l’accompagne dans les démarches qui vont dans ce sens.

Quelques spécificités de la thérapie MDFT:

Une thérapie à intensité élevée : la MDFT est pratiquée à raison d'environ 2 séances et plusieurs contacts téléphoniques par semaine. Les familles semblent bien s’accommoder de cette forme soutenue de prise en charge. Elle est avant tout un défi pour le thérapeute l’obligeant à réduire sa file active de patients et à se consacrer de façon plus soutenue et proximale à environ 8 situations pour un taux d’activité de 100%.

Une thérapie limitée dans sa durée : à l’instar d’autres modèles thérapeutiques, la MDFT a une durée préétablie : 4 à 6 mois. La famille l’apprend dès la première séance. Cette information a un double impact. D’une part, elle produit un effet mobilisateur sur tout le système. Beaucoup doit être fait et accompli dans un laps de temps circonscrit. D’autre part, elle rassure la famille, le jeune en particulier. Un nombre significatif de jeunes ont déjà eu des thérapies à durée indéterminée, ce qui est anxiogène pour certains d’entre eux. Savoir qu’il y a une fin palpable est rassurant et augmente un tant soit peu la motivation à participer à la thérapie.

Une thérapie visant entre autre l’abstinence : ce point porte un poids historique et idéologique en Suisse et ailleurs en Europe. Selon les auteurs de la méthode, il s’agit moins d’une position idéologique qu’un but générique permettant de gagner du temps avec la famille et le jeune. Il est intéressant de noter qu’elle génère une clarté qui est peu contestée par le jeune. En plus, elle a un effet « contaminant » sur les parents qui renforce progressivement leur position anti drogue – l’un des facteurs protecteurs principal de cette dimension parentale.

Une pratique basée sur l'évidence (evidence based practice ou EBP) : l'EBP peut être définie comme une approche intégrant les trois critères suivants:

  • La meilleure évidence émanant de la recherche: l'efficacité de la MDFT à réduire significativement l'abus de substances et autres troubles associés a été établie dans 5 RCTs (randomized controlled trials) menées depuis les années 1980. Une 6ème est actuellement en cours en Suisse et dans 4 autres pays européens (INCANT ou International Cannabis Need for Treatment).
  • L'expertise clinique: les connaissances sur l'expertise clinique et les processus de choix thérapeutiques sont encore lacunaires. Néanmoins, la MDFT s'attèle à identifier et conceptualiser les ingrédients contribuant à augmenter l'efficacité du traitement. Dans ce sens un grand travail de manualisation est en route et chaque thérapeute est régulièrement coté dans son adhésion aux procédures cliniques MDFT.
  • Les spécificités de la clientèle: contrairement à d'autres approches EBP auxquelles on peut reprocher une certaine rigidité, la MDFT est conçue de façon souple et a montré une bonne adaptabilité auprès de populations à besoins spécifiques: communautés ethniques différentes, en setting résidentiel, ambulatoire et carcéral, auprès de jeunes à comorbidités psychiatriques.

Le superviseur fait partie intégrante de l’équipe, prenant à contrepied la pratique répandue, il fait intégralement partie de l’équipe et accompagne les thérapeutes dans leur quotidien professionnel. Le modèle MDFT exige une capacité de conceptualisation thérapeutique aiguë de la part de chaque thérapeute. Chaque séance est préparée en termes de buts spécifiques pour chaque participant à la séance. Les processus et techniques employés sont aussi détaillés. Cet effort se fait en collaboration avec le superviseur, qui, du coup, suit chaque situation. Dans ce sens le succès d’une thérapie dépend non seulement de l’engagement du thérapeute mais aussi du superviseur.

La recherche INCANT :

La MDFT fait actuellement l'objet d'une étude d'efficacité sur sol européen. L'objectif principal de cette étude menée simultanément dans 5 pays (Allemagne, France, Belgique, Pays-Bas, Suisse) est de comparer dans un cadre randomisé l'efficacité de la MDFT par rapport à la pratique thérapeutique classiquement utilisée dans chaque pays dans le traitement de la consommation problématique de cannabis et autres troubles associés. Les résultats internationaux sont attendus pour fin 2010.

Si les résultats européens confirment l'efficacité de la MDFT des perspectives intéressantes se dessinent en termes de dissémination d'une méthode validée scientifiquement. Dans ce sens un institut de formation MDFT-Europe est actuellement en cours d'élaboration et a déjà formé une quinzaine de nouvelles équipes thérapeutiques.

Auteurs :

Philip NIELSEN, psychologue-psychothérapeute FSP, superviseur MDFT, responsable adjoint de la Consultation Adolescents, Fondation Phénix (Genève), et responsable local de la recherche INCANT. philip.nielsen@phenix.ch - www.phenix.ch

Marina CROQUETTE KROKAR psychiatre psychothérapeute FMH, directrice médicale, médecin responsable de la Consultation Adolescents.

En collaboration avec :

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